İlaç geliştirmedeki temel zorluklardan biri, klinik öncesi çalışmalarda görülen farmakolojik etkinin insanlarda da ortaya çıkıp çıkmayacağına karar vermektir. Bir aday, bir hayvan modelinde ikna edici bir etkinlik gösterebilir ancak yine de beklenen klinik tepkiyi üretemeyebilir. Çoğunlukla eksik olan parça, ikinci bir türdeki davranışını tahmin edebilecek kadar iyi karakterize edilmiş biyolojik bir mekanizmadır.
Aynı molekül türler arasında farklı tepkiler üretir çünkü hedef ifadesi, reseptör dağılımı, ilaç metabolizması, dokuya maruz kalma, bağışıklık düzenlemesi ve hastalık biyolojisinin hepsi farklıdır. Bu nedenle bir hayvan modelindeki bir gelişme, tek başına bir mekanizmanın klinik faydaya dönüşeceğini kanıtlamaz.
Biyobelirteçler bu boşluk üzerinde çalışmanın bir yolunu sunuyor. Bir program, ilaca maruz kalma, hedef etkileşimi, yol modülasyonu ve hastalık tepkisi ile ilişkili değişiklikleri ölçerek, bunlar arasında niceliksel ilişkiler kurabilir.farmakokinetik (PK)Vefarmakodinamik (PD). Bu ilişkiler, ne kadar maruz kalmanın gerekli olduğunu, hangi biyolojik mekanizmaların etkilendiğini ve gözlemlenen tepkinin insan hastalıklarıyla ilgili olup olmadığını söylüyor.
Translasyonel tıpta amaç tutarlı bir çerçeve oluşturmaktır: klinik öncesi ölçümler klinik kararları bilgilendirir ve klinik gözlemler klinik öncesi hipotezleri revize eder. Aday belirteçlerin listesi teslim edilemez.
1. Bir Biyobelirteci İlaç Geliştirmede Yararlı Kılan Nedir?
Biyobelirteç, biyolojik bir süreci, patojenik bir süreci veya bir müdahaleye verilen yanıtı gösteren ölçülebilir bir özelliktir. Moleküler ölçümler, hücresel özellikler, fizyolojik parametreler, görüntüleme bulguları ve nesnel olarak ölçülen davranış değişikliklerinin tümü bu kriterleri karşılar.
Değerleri cevaplamaları gereken biyolojik soruya bağlıdır. İlaç geliştirmede beş kategori tekrarlanır.
Farmakodinamik biyobelirteçlerdozlamadan sonra biyolojik bir tepkinin oluştuğunu gösterir: sitokin konsantrasyonları, sinyal proteinlerinin fosforilasyonu, gen ifadesi, metabolik aktivite.
Hedef etkileşim biyobelirteçleriilacın amaçlanan moleküler hedefle etkileşime girdiğini gösterir. Reseptör doluluğu, hedefe bağlanma ve hedefle ilişkili sinyal yollarının inhibisyonu olağan okumalardır.
Tahmine dayalı biyobelirteçlerBelirli bir tedaviye yanıt verme olasılığı daha yüksek olan hastaları belirlemek. PD-L1 ifadesi ve BRCA1/2 değişiklikleri, tanımlanmış terapötik ortamlarda yerleşik örneklerdir.
Prognostik biyobelirteçlerBelirli bir tedaviden bağımsız olarak bir hastalığın olası seyrini tanımlar.
Güvenlik biyobelirteçleritedaviye bağlı potansiyel toksisiteyi veya fizyolojik bozukluğu işaretleyin.
Kategoriler birbirini dışlamaz. Tek bir biyobelirteç, çalışma bağlamına bağlı olarak farklı türde bilgiler taşıyabilir.
Bir biyobelirteç aynı zamanda varsayılan olarak bir klinik son nokta veya bir yedek son nokta değildir. Dolaşımdaki bir inflamatuar belirteçteki azalma biyolojik aktiviteyi gösterir; bir hastanın anlamlı klinik iyileşme yaşayacağını göstermez. Biyobelirteç değişikliğini klinik sonuca bağlamak ayrı kanıtlar gerektirir.
Bu ayrım, aşağı yöndeki her şeyi şekillendirir. Değişimi ölçmek işin basit kısmıdır. Değişimin terapötik etkinlik açısından ne anlama geldiğini yorumlamak daha zor olanıdır.
2. Klinik Öncesi Temel: İlaca Maruz Kalmayı Biyolojik Tepkiyle Bağlantılandırmak
Biyobelirteçlerin klinik öncesi gelişim sırasındaki en yararlı katkısı, ilaca maruz kalma ile farmakolojik aktivite arasında kurdukları bağlantıdır.
Geleneksel bir etkinlik çalışması, bir tedavinin hastalıkla ilişkili son noktayı iyileştirdiğini göstermektedir. Tek başına, etkinin yeterli hedef etkileşiminden mi, aşağı yöndeki yol modülasyonundan mı yoksa dolaylı bir biyolojik tepkiden mi kaynaklandığını söylemez.
Daha bilgilendirici bir tasarım üç bağlantılı ilişki kurar: ilaca maruz kalma, hedef etkileşimi ve farmakodinamik yanıt. Her biri farklı bir soruyu yanıtlıyor.
İlaca maruz kalma: İlgili biyolojik bölüme ne kadar ilaç ulaşıyor?
Farmakokinetik çalışmalar ilacın emilimini, dağılımını, metabolizmasını ve eliminasyonunu karakterize eder. Plazma konsantrasyonu önemli bir başlangıç noktasıdır, ancak eylem yerindeki maruziyetin bir göstergesidir ve bazen zayıftır.
Merkezi sinir sistemini hedef alan ilaçlar için, plazmaya maruz kalma tek başına beyin dokusundaki mevcut konsantrasyon hakkında çok az şey ifade eder. Antikorlar ve diğer büyük biyolojik maddeler, plazma konsantrasyonunun dışında kalan nedenlerden dolayı küçük moleküllerden farklı şekilde dağılır.
Terapötik mekanizmaya bağlı olarak ilgili ölçümler toplam ve bağlanmamış plazma konsantrasyonlarını, doku konsantrasyonlarını, beyin omurilik sıvısı konsantrasyonlarını veya lokal ilaç dağılımını içerir.
Hedef katılımı: İlaç amaçlanan hedefle etkileşime giriyor mu?
Hedef katılımı ilaç maruziyetini farmakolojik aktiviteye bağlar.
Reseptör hedefleyen antikorlar için reseptör işgali (RO), ilacın bağladığı mevcut reseptörlerin oranını tahmin eder. Kinaz inhibitörleri için, hedef fosforilasyonundaki veya aşağı akış sinyal proteinlerindeki değişiklikler, yol inhibisyonunun kanıtını sağlar. Her iki durumda da ölçüm, uygulanan dozun amaçlanan hedefle yeterli biyolojik etkileşim oluşturup oluşturmadığını yanıtlar.
Farmakodinamik yanıt: Hedefe katılım beklenen biyolojik etkiyi yaratıyor mu?
Bağlanma yanıtla aynı şey değildir. Bir ilaç, özellikle telafi edici mekanizmaların veya yedek sinyal yollarının dahil olduğu durumlarda, yeterli aşağı yönde yol modülasyonu üretmeden hedefini işgal edebilir.
PH biyobelirteçleri bu kanıt katmanını ekler.
Örneğin bir kinaz inhibitörü, hedeflenen hedefin fosforilasyonunu azaltır, ardından sinyal proteinlerini aşağı doğru kaydırır ve son olarak hastalıkla ilişkili bir son noktayı hareket ettirir. Her üç seviyenin de ölçülmesi, doğrudan hedef inhibisyonunu daha geniş biyolojik etkilerden ayırır.
Maruz kalma-tepki ilişkisinin ölçülmesi
Maruz kalma ve farmakodinamik ölçümler mevcut olduğunda, bir model bunlar arasındaki ilişkiyi karakterize edebilir.
Yaygın bir seçim Emax modelidir:
E(C)=E0 + (Emax x C) / (EC50 + C)
burada E(C), C konsantrasyonunda gözlemlenen farmakolojik etkidir, E0 temel etkidir, Emax ulaşılabilir maksimum etkidir ve EC50 bu maksimumun %50'siyle ilişkili konsantrasyondur.
Daha karmaşık modeller, gecikmiş yanıtları, dolaylı yanıt mekanizmalarını, reseptör dönüşümünü veya ilaca maruz kalmada zamana bağlı değişiklikleri ekler.
Pratik getirisi tek bir dozdan ziyade bir maruz kalma aralığıdır. Bir program, bir hayvan çalışmasında gözlemlenen en büyük etkiyi yaratan dozu almak yerine, hedef etkileşimi için gereken minimum maruziyeti ve yeterli bir PD yanıtıyla ilişkili maruziyeti tanımlayabilir. Bu, daha sonraki klinik çalışmalarda dozların ve maruz kalma hedeflerinin belirlenmesi için daha rasyonel bir temeldir.
3. Hayvan Çalışmalarından İnsanda İlk Doz Seçimine
Başlangıç klinik dozunun seçilmesi, klinik öncesi FK/PD ve biyobelirteç verilerinin en net kullanımlarından biridir.
Klinik dışı toksisite çalışmaları normalde güvenlik dayanağını sağlar: gözlemlenmeyen yan etki düzeyi (NOAEL), insan eşdeğer dozuna (HED) dönüştürülür ve daha sonra uygun bir güvenlik faktörüne bölünür.
Bununla birlikte, oldukça güçlü veya güçlü biyolojik olarak aktif bir bileşik için, yalnızca toksikolojik gözlemlerden elde edilen bir başlangıç dozu, farmakolojiyi gözden kaçırabilir. Monoklonal antikorlar, bağışıklık modülatörleri ve diğer hedefe yönelik terapötikler genellikle nispeten düşük konsantrasyonlarda önemli biyolojik etkiler üretir.
Beklenen minimum biyolojik etki düzeyi (MABEL) bu durumu kapsamaktadır. MABEL, mevcut farmakolojik ve klinik olmayan kanıtlardan yararlanarak insanlarda minimum biyolojik etki yaratması beklenen doz veya maruziyeti tahmin eder ve tipik olarak aşağıdakileri birleştirir:
- Hedef ifadesi ve bağlanma özellikleri.
- İn vitro konsantrasyon-tepki verileri.
- Reseptör doluluğu ve hedef katılımı.
- İlgili biyolojik sistemlerdeki fonksiyonel aktivite.
- Deneysel modeller arasında PK ve PD ilişkileri.
- Farmakoloji ve hedef biyolojideki tür farklılıkları.
MABEL her gelişim programında NOAEL temelli değerlendirmenin yerini almaz. Farmakoloji temelli bir değerlendirme ekler ve aşırı hedef aktivasyonu veya inhibisyonunun ciddi sonuçlar doğurduğu durumlarda en önemlisidir.
TGN1412 klinik araştırması, toksikolojik bulguların tek başına bağışıklık sistemini harekete geçiren bir biyolojik madde için neden yetersiz olabileceği konusunda referans vaka olmaya devam ediyor. Sağlıklı gönüllüler, daha önce yapılan klinik dışı testlere rağmen şiddetli sitokin salınımı reaksiyonları geliştirdiler. Bölümde türe özgü farmakoloji, insanla ilgili biyolojik aktivite ve doz ile bağışıklık aktivasyonu arasındaki ilişki ele alındı; bunların hiçbiri klinik dışı pakette çözülmedi.
Çevirisel bir program için alınacak ders, klinik öncesi çalışmaların toksisite gözlemlerinden ve etkililik sonuçlarından daha fazlasını üretmesi gerektiğidir. Ayrıca mekanizmayı, insanın tepkisini tahmin edebilecek kadar iyi açıklamaları gerekiyor.
4. Erken Klinik Gelişim: Mekanizmanın İnsanlarda Çalıştığının Doğrulanması
Klinik öncesi biyobelirteç bulguları hipotezler üretir. Klinik çalışmalar insanlarda geçerli olup olmadığını test ediyor.
Aşama I ve erken Aşama II geliştirme sırasında, biyobelirteçler en çok üç iş için faydalıdır: hedef etkileşiminin doğrulanması, biyolojik olarak aktif maruz kalma aralıklarının belirlenmesi ve doz ile farmakolojik yanıt arasındaki ilişkinin tanımlanması.
Reseptör doluluğu buna bir örnektir.
Hücre yüzeyi reseptörlerini hedef alan ilaçlar için, akış sitometrisi veya başka bir onaylanmış analitik yöntem, ilgili dolaşımdaki hücre popülasyonlarında ilaç bağlanmasını ve reseptör mevcudiyetini ölçer. Seri örnekleme, doluluğun dozla birlikte artıp artmadığını ve doygunluğa yaklaşıp yaklaşmadığını gösterir.
Periferik kanın sınırları vardır. Dolaşımdaki bağışıklık hücrelerinde doluluk, katı dokularda veya hastalıkla ilgili diğer bölümlerde eşdeğer hedef etkileşimi oluşturmaz. Sorunun bölümsel olduğu durumlarda, doku biyopsileri, beyin omurilik sıvısı ölçümleri, görüntüleme biyobelirteçleri veya bölüme özgü diğer değerlendirmeler eksik kanıtları sağlar.
Aşağı yöndeki yol ölçümleri eşit ağırlık taşır. BTK inhibitörleri, BTK ile ilişkili sinyallemedeki değişiklikler yoluyla okunur; ERK fosforilasyonunun modülasyonu yoluyla MEK inhibitörleri.
Hedef katılımını aşağı yönlü PD ile eşleştirmek iki ayrı soruyu yanıtlar:
- İlaç amaçlanan hedefine ulaştı ve onunla etkileşime girdi mi?
- Bu etkileşim beklenen biyolojik tepkiyi üretti mi?
Eşleştirme, klinik doz-yanıt verilerini yorumlarken önemlidir. Maksimuma yakın reseptör işgaline ulaşan bir dozun en büyük klinik faydayı sağlaması gerekmez ve daha fazla artış, çok az farmakolojik aktivite eklerken tedaviye bağlı riskleri de artırabilir.
Dolayısıyla biyobelirteç rehberliğinde doz seçimi, maksimum tolere edilen dozdan (MTD) farklı bir hedef olan biyolojik olarak aktif ve klinik olarak uygun bir doz aralığını tanımlar.
5. Hasta Seçiminde ve Klinik Etkinlik Değerlendirmesinde Biyobelirteçler
Gelişme ilerledikçe biyobelirteçlerin rolü, farmakolojik aktiviteyi doğrulamaktan, fayda görmesi en muhtemel hastaları belirlemeye doğru değişir. Bu değişim en çok hedefe yönelik tedaviler, immünoterapiler ve moleküler olarak tanımlanmış hastalık alt gruplarına yönelik tedaviler için önemlidir.
Pembrolizumab programı iyi belgelenmiş bir durumdur.
Vaka Çalışması: Tahmin Edici Biyobelirteç Olarak Pembrolizumab ve PD-L1
Pembrolizumab, programlanmış hücre ölümü proteini 1'i (PD-1) hedef alan monoklonal bir antikordur. PD-1 ve aralarında PD-L1 bulunan ligandları arasındaki etkileşimin engellenmesi, T hücresi aracılı antitümör aktivitesinin bazı yönlerini geri yükler.
Erken klinik gelişimde aynı anda yanıtlanması gereken iki soru vardı: Hangi dozun sürdürülebilir farmakolojik aktivite sağlayabildiği ve hangi hastaların yanıt verme olasılığının daha yüksek olduğu.
Reseptör doluluk çalışmaları farmakolojik yarısını sağladı. Klinik araştırmalar, değerlendirilen doz aralığı boyunca dolaşımdaki T hücrelerinde önemli miktarda PD-1 doluluk olduğunu ve hedef etkileşiminin sürekli olduğunu gösterdi ve bu bulgular doz, maruz kalma ve doluluk arasındaki ilişkinin resmini oluşturdu.
Doz seçimi doluluktan daha fazlasına dayanıyordu. Klinik FK, farmakodinamik bulgular, etkililik ve güvenlik verileri birlikte değerlendirildi. İlk klinik program çoklu doz rejimlerini değerlendirdi ve her üç haftada bir 2 mg/kg, ilk geliştirme programında önemli bir doz haline geldi.
Hasta seçimi ikinci soruydu.
PD-L1 ifadesi potansiyel bir öngörücü biyobelirteç olarak araştırıldı. İmmünohistokimya, tümör örneklerinde PD-L1 miktarını belirledi ve sonuçlar, tedavi yanıtına göre test edildi.
Daha sonraki klinik çalışmalar, belirli pembrolizumab endikasyonları için hasta seçiminde PD-L1 ifadesinin önemini ortaya koymuştur. KEYNOTE-024, daha önce tedavi edilmemiş ilerlemiş küçük hücreli dışı akciğer kanserini (NSCLC), biyobelirteçlerle zenginleştirilmiş birinci basamak tedavi ortamında, en az %50'lik bir PD-L1 tümör orantı skoru (TPS) ile ve duyarlılaştırıcı EGFR veya ALK değişiklikleri olmadan değerlendirdi. Pembrolizumab, seçilen popülasyonda platin bazlı kemoterapiyle karşılaştırıldığında daha iyi klinik sonuçlar üretti.
PD-L1 IHC 22C3 pharmDx testi, ilgili endikasyonlara yardımcı bir teşhis olarak geliştirildi.
Bir programın içinde iki tamamlayıcı uygulama bulunur. Reseptör doluluğu, ilaç-hedef etkileşimi ve klinik farmakolojinin anlaşılmasını destekledi; tümör PD-L1 ifadesi, fayda görme olasılığı daha yüksek olan bir hasta popülasyonunu tanımladı. Her ikisi de aynı geliştirme programına ait olsa bile, bir hedef katılımı belirteci ve bir öngörü belirteci farklı soruları yanıtlar; bu nedenle her biri kendi amaçlanan klinik amacına göre değerlendirilir.
6. Translasyonel Biyobelirteçler Neden Türler Arasında Değerlendirilmelidir?
Bir hayvan modelinde çalışan bir biyobelirteç, klinik çeviriye otomatik olarak uygun değildir. Moleküler yapı, hedef ifadesi, bağışıklık düzenlemesi, metabolizma ve doku dağılımındaki farklılıklar hem ölçümün kendisini hem de biyolojik yorumunu etkiler.
Türler arası karşılaştırılabilirlik bu nedenle klinik öncesi araştırmanın tasarımına aittir. Riskin çoğunu dört husus taşır.
Analitik karşılaştırılabilirlik.Analizler ilgili türde yeterince spesifik ve duyarlı olmalıdır. Antikorlar, primerler, tespit reaktifleri ve diğer analitik bileşenler, insan ve hayvan numunelerinde farklı performans özellikleri sergileyebilir.
Biyolojik alaka.Bir hayvanda ölçülebilir bir değişiklik, insanlarda her zaman aynı biyolojik süreci temsil etmez. Soru, biyobelirtecin korunmuş bir mekanizmayı mı yoksa türe özgü bir yanıtı mı yansıttığıdır.
Doku ilgisi.Periferik kanda ölçülen biyobelirteçler sıklıkla hedef organdaki biyolojik aktiviteyi yanlış belirtir; bu da CNS, onkoloji ve dokuya özgü inflamatuar araştırmalarda önemlidir.
Zamansal alaka.Biyobelirteç değişiklikleri ve klinik veya işlevsel yanıtlar zamanla dengelenebilir; böylece örnekleme programı, bir maruz kalma-tepki ilişkisinin görünür olup olmadığını belirler.
İnsan dışı primat (NHP) modelleri, farmakolojik mekanizmanın korunmuş moleküler hedeflere, karmaşık bağışıklık etkileşimlerine veya geleneksel hayvan modellerinin zayıf bir şekilde temsil ettiği fizyolojik süreçlere bağlı olduğu durumlarda kullanışlı hale gelir. Biyolojik ve diğer türlere duyarlı terapötikler için NHP çalışmaları, fizyolojik olarak ilgili bir ortamda hedef katılımını, sistemik maruziyeti, immünolojik yanıtları ve farmakodinamik etkileri karakterize eder.
NHP çalışmaları türler arası farklılıkları ortadan kaldırmaz. Değerleri seçilen modelin uygunluğuna, aday molekülün farmakolojik çapraz reaktivitesine ve ölçülen biyobelirteçlerin uygunluğuna bağlıdır.
Bu nedenle, translasyonel bir biyobelirteç stratejisi, ölçülmesi uygun olan uç noktalar yerine, etki mekanizması ve amaçlanan klinik uygulama etrafında inşa edilir.
7. Biyobelirteçlerin Niceliksel Kalkınma Stratejisine Entegre Edilmesi
Biyobelirteçler, izole edilmiş ölçümler olarak gelmek yerine, entegre bir geliştirme stratejisinin içinde yer aldıklarında en iyi sonucu verirler.
Klinik öncesi geliştirme sırasında, PK ölçümleri sistemik maruziyeti ve ilgili olduğu yerde doku maruziyetini belirler. Hedef etkileşim analizleri, adayın amaçlanan moleküler hedefle etkileşime girip girmediğini belirler. PD biyobelirteçleri aşağı yöndeki biyolojik tepkileri karakterize eder ve hastalıkla ilgili son noktalar, fonksiyonel veya patolojik iyileşmenin kanıtını sağlar.
FK/PD modellemesi ve maruziyet-yanıt analizi daha sonra bu verileri doz seçimi, doz aralıkları ve erken klinik çalışmaların tasarımına ilişkin kararlarda birleştirir.
Klinik geliştirme sırasında aynı çerçeve insan PK'sı, reseptör doluluğu, yol aktivitesi, görüntüleme bulguları ve klinik sonuçlarla geliştirilir.
Bilgi tek yönde akmaz. Klinik gözlemler, bir biyobelirtecin sınırlı öngörücü değere sahip olduğunu, bir hedefin ilgili dokuya yeterince bağlanmadığını veya telafi edici yolların tedavi yanıtını etkilediğini gösterebilir. Bu bulgular klinik öncesi verilerin yorumlanmasına ve sonraki çalışmaların tasarımına geri bildirim sağlıyor.
Uygulanabilir bir biyobelirteç stratejisi üç gereksinime dayanır:
- Biyolojik geçerlilik:Biyobelirteç amaçlanan biyolojik mekanizmayı yansıtıyor mu?
- Analitik geçerlilik:doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde ölçülebilir mi?
- Klinik alaka:Ölçülen değişiklik ilaç gelişimi veya hasta sonuçları açısından anlamlı bilgi sağlıyor mu?
Bunlardan bir veya ikisini karşılayan bir biyobelirteç, keşifsel araştırmalarda hâlâ kullanılmaktadır; klinik kararları destekleme yeteneği sınırlıdır.
Bu nedenle biyolojik belirteç seçimi, test geliştirme, örnekleme stratejisi ve türler arası değerlendirme, etkinlik sonuçları ortaya çıkmadan önce erken çalışma tasarımına aittir.
Klinik Öncesi Çeviri Araştırmaları için Çıkarımlar
Klinik öncesi farmakolojiden klinik geliştirmeye geçiş, aday bir ilacın hayvan modelinde etki yarattığına dair kanıtlardan daha fazlasını gerektirir. İlaca maruz kalmanın, hedefe yönelik katılımın, aşağı yöndeki biyolojik aktivitenin ve hastalıkla ilgili sonuçların nasıl bağlantılı olduğuna dair bir bakış açısı gerektirir.
Entegre PK/PD çalışmaları ve biyobelirteç değerlendirmesi bu görüşün nasıl oluşturulduğunu gösterir.
İnsan dışı primat araştırmalarında bu değerlendirmeler boylamsal fizyolojik ölçümlerle birleştirilir.klinik görüntülemetek bir deneysel çerçeve içinde doku örneklemesi ve fonksiyonel uç noktalar. Örneğin bir NHP CNS çalışması, plazma ve beyin omurilik sıvısı ilaç konsantrasyonlarını, görüntülemeye dayalı değerlendirmeyi, dokuya özgü hedef katılımını ve nörolojik veya davranışsal son noktaları entegre edebilir. Sonuç, tek bir terminal ölçümü yerine birkaç kanıt katmanıdır.
Prisys Biotech'te çalışıyorNHP farmakolojisiçalışmalar, araştırma programının hedeflerine göre PK/PD değerlendirmesini, hastalıkla ilgili biyobelirteç değerlendirmesini, klinik görüntülemeyi ve fonksiyonel son nokta analizini içerir. Spesifik çalışma tasarımı ve analitik strateji, aday ilaca, etki mekanizmasına ve amaçlanan klinik uygulamaya göre belirlenir.
Biyobelirteçleri hacim yerine karar girdileri olarak ele almak pratik farktır. Biyolojik aktivitenin deneysel modeller ve klinik çalışmalar boyunca tutarlı bir şekilde ölçülebildiği ve yorumlanabildiği durumlarda, geliştirme kararları kanıtlara dayanır ve klinik öncesi etkinlik ile insan tepkisi arasındaki mesafe, bir programın doğrudan araştırabileceği bir şey haline gelir.
